PABI

Form Pendaftaran Online


Email* (harus aktif, untuk konfirmasi)
Sandi* (minimal 6 karakter)	Ulangi Sandi*

Data Pribadi Anggota PABI

Nama Lengkap*

Sex: Pria Wanita

Gelar & Sebutan

Prof.
DR
Dr.
SpB

(K) Trauma
FINACS

Tempat & Tanggal Lahir

Nama Istri/Suami

Pekerjaan

Anggota IDI Cabang

No/NPA

Pekerjaan

Dik.Nas
Dep.Kes
Instansi Pemerintah y.I.

RS. Swasta
Mandiri

Praktek

1. Tempat Praktek Pertama	SIP: No /tgl

2. Tempat Praktek Kedua	SIP: No /tgl

3. Tempat Praktek Ketiga	SIP: No /tgl

Pendidikan

	Tempat Pendidikan	Tahun
S1
S2
S3
Spesialis

Minat Bidang Ilmu

Digestif
HNB + Onkologi
Traumatologi

Perawatan Bedah Intensif
Min-Infasif Endoskopi

Tempat Bekerja (nama)

RS Pendidikan

RS Jar. Pemerintah

RS Swasta

Lainnya

Jabatan/Kedudukan Struktural

Alamat Rumah

Telepon Rumah

- Fax -

Alamat Kantor

Telepon Kantor

- Fax - Email

HP*

Hobby

Jalan Kaki
Sepeda
Renang
Tenis

Tenis Meja
Badminton
Golf

PABI Cabang*

No. FINACS

Anggota PABI Sejahtera

Ya Tidak
Bila Ya, sejak tgl No.

STR KKI

Sejak Tahun

Surat Kompetensi Kelogium I Bedah

Sejak Tahun

SIP Terakhir

No tgl berlaku SP

*) data tidak boleh kosong

Data tersebut diatas diisi dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab

Form Pendaftaran Online

(harus aktif, untuk konfirmasi)

(minimal 6 karakter)

Data Pribadi Anggota PABI

*) data tidak boleh kosong